湖北省教育考試院

    網(wǎng)上忽傳醫(yī)改方案上報(bào)人代會(huì)討論了，雖然沒(méi)有看到祥細(xì)的內(nèi)容，但從隱約透露的信息看，這個(gè)方案不大可能給人民看病難、看病貴的問(wèn)題帶來(lái)好處！唉！中國(guó)的改革是摸著石頭過(guò)河，中央說(shuō)要允許犯錯(cuò)誤，那么就等著他們反錯(cuò)誤犯足吧，這就叫“用足政策”。

　　可是我就是不能停下來(lái)想，不能放下對(duì)國(guó)家的關(guān)心！對(duì)醫(yī)改的問(wèn)題想了那么多，不忍心一把火燒了，又找不出它還有什么用處，就在網(wǎng)上發(fā)一發(fā)吧，或許能找到一個(gè)象我一樣癡心的人聊一聊，讓這果孤獨(dú)的心寬一寬。

　　一、怎樣在醫(yī)院引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

　　我們知道現(xiàn)在病人是可以自由選擇醫(yī)院的，而且醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)也十分激烈，我一直就奇怪，何以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的普遍規(guī)律——競(jìng)爭(zhēng)激烈就會(huì)導(dǎo)致價(jià)格下降，何以在醫(yī)療市場(chǎng)上失靈了？

　　一般說(shuō)來(lái)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降價(jià)的機(jī)制來(lái)源于兩個(gè)方面的壓力，一是來(lái)自于消費(fèi)者；另一個(gè)是來(lái)自同行的競(jìng)爭(zhēng)。這兩個(gè)方面的力量在中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上都沒(méi)有發(fā)揮作用。從消費(fèi)者即患者方面看，首先患者是可以自由選擇就診醫(yī)院的，如果患者生的是小病，他可以選擇藥店或診所解決，所以目前藥店和診所價(jià)格都比較低，說(shuō)明市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用在這里顯示出來(lái)了。但是一旦患者生了大病，這時(shí)用常言不形容就是患者“慌了神了”，因?yàn)樗麄儧](méi)有足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)判斷該如何怎么辦，選擇什么樣的醫(yī)院治療，他們只好接受醫(yī)生的誘導(dǎo)，盡管他們心里明白現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)會(huì)夸大病情，誘導(dǎo)他過(guò)度治療，但他們也只能接受！因?yàn)闆](méi)有人會(huì)拿自己的生命打賭！這次肖志軍的例子就有這種原因在里面，其實(shí)肖志軍并不傻，他是不信任醫(yī)生，不信任醫(yī)生的人很多，但敢于拿自己老婆的生命跟醫(yī)生賭的人少，而且肖志軍恰恰是賭輸了的一個(gè)！顯然，患者的自由選擇只能給小診所和藥店形成壓力，但對(duì)大醫(yī)院沒(méi)有影響力。再?gòu)耐械母?jìng)爭(zhēng)來(lái)看，近年來(lái)，衛(wèi)生部門(mén)批了很多診所，可以說(shuō)診所現(xiàn)在已經(jīng)趨于飽和，但大醫(yī)院基本上還是國(guó)有醫(yī)院壟斷著。這些國(guó)有醫(yī)院之間雖然也激烈地競(jìng)爭(zhēng)，但他們很明顯結(jié)成了一個(gè)價(jià)格同盟，而這個(gè)盟主恰恰就是我們的衛(wèi)生部！也就是衛(wèi)生部通過(guò)制定衛(wèi)生收費(fèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，名義上是為規(guī)范收費(fèi)，實(shí)質(zhì)上是用行政手段構(gòu)成價(jià)格同盟，現(xiàn)有的不多的私立醫(yī)院實(shí)質(zhì)上是在打價(jià)格戰(zhàn)的，但由于私立醫(yī)院少，他們只需稍降一點(diǎn)就可以了，所以從總體上不形成大氣候。

　　那么，是不是只要放開(kāi)醫(yī)院準(zhǔn)入限制，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)降下來(lái)呢，也不一定！我對(duì)藥品零售市場(chǎng)比較了解，依藥品市場(chǎng)的情況推測(cè)，可能出現(xiàn)的情況是醫(yī)院放開(kāi)后價(jià)格戰(zhàn)也會(huì)打起來(lái)，但形成的局面不會(huì)是醫(yī)療費(fèi)用普降，而是一部分畸低，而另一部分畸高，即可比部分畸低，而不可比部分畸高。這并非是醫(yī)、藥行業(yè)特有的現(xiàn)象，其它行業(yè)都有，比如服裝行業(yè)就有這樣的情況，一部分服裝利潤(rùn)非常低，但另一部分服裝利潤(rùn)畸高。問(wèn)題是這要的情況發(fā)生在其它行業(yè)是可以接受的，但發(fā)生在醫(yī)療行業(yè)人們就不能接受，因?yàn)橐粋€(gè)人可以自己選擇自己穿高檔服裝還是低檔服裝，但他無(wú)法選擇自己生普通的病，還是特殊的病，以為醫(yī)療服務(wù)的特殊性就特殊在這里，而不是在醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性。

    但是醫(yī)療行業(yè)不能不引入競(jìng)爭(zhēng)，回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)中去是不行的，即使是費(fèi)用降下來(lái)了，我們也能容忍那樣劣質(zhì)的服務(wù)！

　　接下來(lái)，我要建議，廢除藥品價(jià)格、醫(yī)療收費(fèi)國(guó)家定價(jià)的政策，這個(gè)政策是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代傳承下來(lái)的，但現(xiàn)在的國(guó)家定價(jià)和那時(shí)的國(guó)家定價(jià)已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的改變，我們首先可以認(rèn)定國(guó)家定價(jià)就是一種以國(guó)家作盟主的超級(jí)價(jià)格同盟，再可以假想一個(gè)“市場(chǎng)平均價(jià)”，當(dāng)國(guó)家定價(jià)低于這個(gè)“市場(chǎng)平均價(jià)”時(shí)，它是一個(gè)有利于消費(fèi)者的價(jià)格同盟，但當(dāng)這個(gè)定價(jià)高于“市場(chǎng)平均價(jià)”時(shí)，它就是一個(gè)限制競(jìng)爭(zhēng)，坑害消費(fèi)者的價(jià)格同盟，現(xiàn)在衛(wèi)生部制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出“市場(chǎng)平均價(jià)”，指望衛(wèi)生部制定一套低于“市場(chǎng)平均價(jià)”的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不可能的了，無(wú)論是醫(yī)生、院長(zhǎng)、衛(wèi)生局都不同意，而且老百姓也決沒(méi)有這種奢望。既然如此我們?yōu)槭裁催€要忙個(gè)不停地制定什么收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？從這次透露的有關(guān)醫(yī)改方案的信息看，衛(wèi)生部還是在忙著干這樣的事，忙著制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)！

　　衛(wèi)生部統(tǒng)一制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不僅不能給老百姓帶來(lái)利益，相反成了名正言順的價(jià)格同盟的盟主，合法的壟斷領(lǐng)頭人，現(xiàn)在人們都抱怨醫(yī)院收費(fèi)太高，但醫(yī)院哪能一筆收費(fèi)不符合衛(wèi)生部的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？如果你起訴醫(yī)院藥價(jià)太貴，醫(yī)院說(shuō)，我們的藥價(jià)都是發(fā)改委定的，如果你起訴醫(yī)院收費(fèi)太高，院長(zhǎng)說(shuō)我們的收費(fèi)全部都是衛(wèi)生部定的——總之都合法，如此不合理之合法，是誰(shuí)給的——發(fā)改委給的，衛(wèi)生部給的！這次醫(yī)改大討論中為什么醫(yī)生和院長(zhǎng)們保持沉默？原因就在于他們他們有個(gè)大老板衛(wèi)生部，只要他們的行為符合衛(wèi)生部的統(tǒng)一口徑，反所有的輿論有壓力都給衛(wèi)生部，就是他們心照不宣的一致態(tài)度，這就造成了整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)與社會(huì)輿論的對(duì)抗，這是很危險(xiǎn)的。

　　所以“無(wú)為而治”是衛(wèi)生部的最好的策略，衛(wèi)生部不再定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)了，發(fā)改委也別再定藥品價(jià)格了，藥品招商也別搞了，基本藥物也別搞了，當(dāng)然，由政府統(tǒng)一藥品采購(gòu)更是搞不得。讓院長(zhǎng)自已定價(jià)，所有的價(jià)格都由院長(zhǎng)定，處方大小由醫(yī)生定，讓醫(yī)生院長(zhǎng)直接面對(duì)社會(huì)輿論，如果費(fèi)用還降不下來(lái)，好吧，批幾家醫(yī)院進(jìn)來(lái)，你干不好，讓別人來(lái)干！如果全中國(guó)沒(méi)人干得好，那沒(méi)法，只有政府加錢(qián)了，但政府加錢(qián)的前提一定是——醫(yī)院已經(jīng)干得最好了，再換個(gè)說(shuō)法，政府的錢(qián)只給干得最好的醫(yī)院！無(wú)論你是姓公還是姓私。

    接下來(lái)，我要提一點(diǎn)是要解放醫(yī)生，人們說(shuō)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，企業(yè)依附于政府，而工人是依附于企業(yè)的。作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期留下來(lái)的醫(yī)療體制，醫(yī)生完全是依附于醫(yī)院的。一個(gè)醫(yī)生如果他在某醫(yī)院上班，他進(jìn)行診療活動(dòng)就是合法的，一旦他離開(kāi)醫(yī)院，他進(jìn)行診療活動(dòng)就是非法的。顯然這不是因?yàn)檫@個(gè)醫(yī)生工作能力上不同，而是醫(yī)生行醫(yī)的權(quán)力是依附于醫(yī)院的。就是說(shuō)醫(yī)生行醫(yī)的權(quán)力不是基于他的技術(shù)原因，而是他依附于某個(gè)醫(yī)院。

　　據(jù)說(shuō)，在美國(guó)，取得醫(yī)生執(zhí)照是相當(dāng)困難的，一旦取得醫(yī)師資格，再開(kāi)診所就很容易。在我國(guó)則相反，取得醫(yī)師資格很容易，但有了醫(yī)師資格要開(kāi)一個(gè)診所則很困難。美國(guó)的管理是“人本位”管理，而我們則是“院本位”，由于“院本位”，我們的醫(yī)師資格標(biāo)準(zhǔn)要低，否則很多在院的“醫(yī)師”無(wú)法取得資格證書(shū)，但辦醫(yī)院的門(mén)檻要高，否則，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)影響國(guó)有醫(yī)院的利潤(rùn)。

　　很多人都說(shuō)醫(yī)療行業(yè)的特殊性就在于它的技術(shù)性，我看不盡然。電腦是高科技的產(chǎn)品，但電腦的價(jià)格就符合市場(chǎng)規(guī)律，價(jià)格不斷下降，而且不需要高深的知識(shí)，我一樣可以方便地使用它?？梢?jiàn)“技術(shù)性”的東西并非就不符合市場(chǎng)規(guī)律，如果沒(méi)有不當(dāng)?shù)恼?，沒(méi)有人為的扭曲，醫(yī)療行業(yè)沒(méi)有理由不受市場(chǎng)規(guī)律的影響。

　　現(xiàn)在醫(yī)院的收費(fèi)名目煩多，可唯獨(dú)沒(méi)有獨(dú)立反映醫(yī)生勞動(dòng)的收費(fèi)項(xiàng)目，在這樣的收費(fèi)體系下，醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)和他的收入就與醫(yī)院的整體收入捆綁在一起，進(jìn)一步通過(guò)藥品、收費(fèi)國(guó)家定價(jià)制度又與醫(yī)藥代表捆綁在一起，醫(yī)生要想增加收入就必須開(kāi)大處方，開(kāi)檢查。在這些大處方，檢查中醫(yī)生所得的比例很少，絕大部分被依附于醫(yī)療系統(tǒng)的各種環(huán)節(jié)侵占了，比如醫(yī)院的沉員、醫(yī)藥代表等等，憑良心說(shuō)，我們不應(yīng)當(dāng)虧待醫(yī)生，要成就一個(gè)好醫(yī)生所付出的努力是相當(dāng)大的，我們應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)生堂堂正正地拿。所以我建議設(shè)一個(gè)醫(yī)生處置費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目，由病人直接向醫(yī)生支付，不經(jīng)過(guò)醫(yī)院的財(cái)務(wù)帳，唯一的要求是醫(yī)生必須明碼票價(jià)，就是在醫(yī)生辦公桌上擺上一個(gè)牌子標(biāo)上：小病多少元，大病多少元，疑難病多少元。這些小病、大病的界定可以衛(wèi)生部門(mén)出一個(gè)表單，病人不一定懂，但那樣問(wèn)題不大，因?yàn)橐粋€(gè)人，今天在這個(gè)醫(yī)生那里看感冒多少錢(qián)，明天在那個(gè)醫(yī)生那里看感冒多少錢(qián)，病人是清楚的，他是能夠比較誰(shuí)收費(fèi)高，誰(shuí)收費(fèi)低，病人就知道選擇醫(yī)師，醫(yī)生的收費(fèi)自然會(huì)受到限制。至于疑難病，這時(shí)病人注重的往往不是醫(yī)生收多少處置費(fèi)，而是這個(gè)醫(yī)生能不能治好他的病，這是說(shuō)，有這種能力的醫(yī)生病人多出錢(qián)也樂(lè)意，醫(yī)生多收也合理，不應(yīng)當(dāng)用政策干涉他。

    再結(jié)合上面談的解放醫(yī)生的提法，我建議醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)生開(kāi)放就業(yè)，一個(gè)醫(yī)生只要他取得了行醫(yī)資格，他可以很方便地進(jìn)出那家醫(yī)院。為此我建議醫(yī)院要多設(shè)診斷室，再將診斷室出租給醫(yī)生，醫(yī)生的收入主要是他的處置費(fèi)收入，醫(yī)院和醫(yī)生訂立各種合同，對(duì)于骨干醫(yī)生醫(yī)院可以訂長(zhǎng)期合同，并且給予一定的補(bǔ)貼，而對(duì)于一般的醫(yī)生，醫(yī)院可以反過(guò)來(lái)向醫(yī)生收取一定的租金。但這樣又引出一個(gè)問(wèn)題，醫(yī)院會(huì)不會(huì)和醫(yī)生訂立合同，要求醫(yī)生開(kāi)多少藥品，多少檢查？這是完全可能的！從個(gè)體醫(yī)生那里也可以看出些端倪，個(gè)體醫(yī)生那里沒(méi)有什么政策限制，但是他們同樣很難通過(guò)公開(kāi)收費(fèi)（比如處置費(fèi)等）賺錢(qián)，他們也要依賴(lài)賣(mài)藥賺錢(qián)，其原因是藥品是“暗賺”，而處置費(fèi)是“明賺”，中國(guó)人市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的心態(tài)不怎么成熟，他們強(qiáng)烈抵制“明賺”，商家只好“暗賺”。我想醫(yī)生也不會(huì)例外，想堵截“暗賺”是不可能的，只能越堵越亂，堵出理更“暗賺”來(lái)。任何商家都是明暗兩種手段賺錢(qián)的，所以要允許醫(yī)生兩種手段都用，相互平衡。當(dāng)市場(chǎng)上對(duì)明賺抵制時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)多一些暗賺，但當(dāng)市場(chǎng)對(duì)暗賺反感時(shí)，醫(yī)生又可能多用些明賺，這樣就可以保證暗賺不至于太泛濫。比方說(shuō)，現(xiàn)在病人反感醫(yī)生處置費(fèi)太高，醫(yī)生為了討好病人，降低處置費(fèi)，同時(shí)又多開(kāi)檢查。但很快病人又發(fā)現(xiàn)他花了不必要的檢查費(fèi)，他寧愿多支付一點(diǎn)處置費(fèi)而減少檢查費(fèi)的開(kāi)支，這時(shí)醫(yī)生覺(jué)得提高處置費(fèi)而減少檢查費(fèi)更能取得病人高興，而且不減少自己的收入。我們還需制定一個(gè)政策，如果病人愿意支付醫(yī)生標(biāo)明的處置費(fèi)，他就有權(quán)力取得醫(yī)生所開(kāi)的處方單和病歷，醫(yī)生也必須交給病人診斷結(jié)論和治療方案，否則病人可以起訴醫(yī)生。這樣一來(lái)，醫(yī)院的藥品價(jià)格就不敢定得比市場(chǎng)太高，而醫(yī)生也不敢把處置費(fèi)定得太低，因?yàn)橐坏┎∪藢⑻幏侥米?，他的藥品回扣收入就沒(méi)有了。

　　還有一點(diǎn)就是醫(yī)院的分級(jí)管理也要廢除，我們國(guó)家有個(gè)壞毛病，就是什么事情都要請(qǐng)政府搞個(gè)級(jí)別、身份之類(lèi)的東西。中學(xué)要分重點(diǎn)、非重點(diǎn)中學(xué)；大學(xué)要分一、二、三四類(lèi)；醫(yī)院分一甲、二甲、三甲；人分城市戶(hù)口和農(nóng)村戶(hù)口。而且我發(fā)現(xiàn)一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，就是越是分類(lèi)就越“擁擠”。重點(diǎn)中學(xué)擁擠不堪，普通中學(xué)無(wú)人讀；大醫(yī)院擁護(hù)不堪，又因擁護(hù)抬高價(jià)格，而小醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門(mén)可羅雀。現(xiàn)在人門(mén)都在談大城市交通擁護(hù)的問(wèn)題，其實(shí)中國(guó)城市也是有身份的，如北京是首都，中央政府所在地，省城是省政府所在地，還地級(jí)政府所在地，縣政府所在地，越是高級(jí)政府所在地，它的身份就越高，它所獲得的發(fā)展資源就越多，其居民所獲得的福利也越多，這當(dāng)然就鼓勵(lì)了人們不斷地向高級(jí)城市流動(dòng)，而且這種趨勢(shì)是永不停止的，永遠(yuǎn)也不會(huì)有一個(gè)均衡，那怕較低一級(jí)的城市只剩下一個(gè)人，他也會(huì)強(qiáng)烈想擠進(jìn)高一級(jí)的城市，只有到全中國(guó)人都進(jìn)入北京市后，這種趨勢(shì)才能止住。到城市的規(guī)劃上也是如此，政府在規(guī)劃城市時(shí)是把不同的市區(qū)分成等級(jí)的，而且一定有個(gè)最繁華的中心被政府特別偏愛(ài)，那么通往這個(gè)中心的道路就必然是交通擁擠的路段。大城市房?jī)r(jià)奇高也與這個(gè)有關(guān)。

    中國(guó)現(xiàn)在處于發(fā)展的時(shí)期，發(fā)展就離不開(kāi)政府的“關(guān)懷”，“關(guān)懷”就不可能所有的人給一樣的待遇，自然而然，我們就不知不覺(jué)地就有了分級(jí)對(duì)待的思想了。將所有的優(yōu)秀教育資源集中到重點(diǎn)中學(xué)，重點(diǎn)大學(xué)；優(yōu)秀的醫(yī)療資源集中到大醫(yī)院，優(yōu)秀的發(fā)展資源集中到大城市，每一級(jí)政府都造出一些優(yōu)秀的樣板出來(lái)，政府的政績(jī)，社會(huì)和發(fā)展、太平盛世的景象都是這里大放光芒。據(jù)說(shuō)印度想學(xué)中國(guó)搞特區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，也搞幾個(gè)特區(qū)，結(jié)果失敗了，究其原因就是因?yàn)橛《日疀](méi)有中國(guó)政府這樣的強(qiáng)勢(shì)，他不能將社會(huì)的優(yōu)秀資源用行政方法進(jìn)行調(diào)配。但我不贊成這樣的強(qiáng)勢(shì)政府，這樣的發(fā)展，因?yàn)檫@樣的發(fā)展不均衡，不長(zhǎng)久，而且?guī)е罅康膯?wèn)題，就是說(shuō)，政府在用行政力量強(qiáng)行調(diào)配資源時(shí)，是會(huì)遭到大量反對(duì)，同時(shí)遺留大量矛盾的，這些矛盾都是無(wú)法解決的或者換個(gè)說(shuō)法政府是不打算還債的。中國(guó)社會(huì)在大發(fā)展的同時(shí)社會(huì)矛盾急劇惡化就是由于這種原因引起的。

　　不扯遠(yuǎn)了回到主題上來(lái)，醫(yī)院的分級(jí)管理是必須廢除了，政府就該是代表公平與正義的，政府的資源就該是公平地分配給每一位公民。所以政府不能搞樣板工程，不能厚此溥彼。

　　以上談的是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，總結(jié)成一個(gè)字就是“破”，這和改革初期一樣了，就是“破”，破除計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的條條框框，在醫(yī)改我看還得“破”字當(dāng)頭，不破則不立嘛！

　　二、財(cái)政補(bǔ)貼怎樣補(bǔ)？

　　政府掏錢(qián)是醫(yī)改中的必有之題，問(wèn)題是怎么個(gè)補(bǔ)法卻是個(gè)大問(wèn)題，我們的醫(yī)療保險(xiǎn)不是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，也不是沒(méi)有教訓(xùn)。過(guò)去有個(gè)笑話(huà)，說(shuō)一個(gè)老人感冒了，去醫(yī)院，花5分錢(qián)掛個(gè)號(hào)，醫(yī)院給他2片阿斯匹林，沒(méi)有好，再去，再5分錢(qián)掛號(hào)，再2片阿斯匹林，如此反復(fù)，結(jié)果掛號(hào)費(fèi)用了1塊錢(qián)，感冒還是沒(méi)有好?，F(xiàn)在新的醫(yī)保同樣的問(wèn)題已經(jīng)露頭了，很多住過(guò)院的人就說(shuō)，他們并沒(méi)有真正享受到醫(yī)保的補(bǔ)貼，比如你在醫(yī)院治病，如果沒(méi)有醫(yī)?？赡苁?000元，有醫(yī)保你就得出2000元，然后再給你報(bào)50%你還得出1000元。醫(yī)療行業(yè)“看病人口袋”開(kāi)藥早已經(jīng)不是什么秘密，你去看醫(yī)生，醫(yī)生先打量你，估計(jì)你能掏多少錢(qián)，再來(lái)開(kāi)多少錢(qián)的檢查和藥品。你如果帶1000元去看病，沒(méi)有醫(yī)保時(shí)醫(yī)生就會(huì)給你開(kāi)1000元的治療，現(xiàn)在有醫(yī)保了，你加上醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)就有2000元，這時(shí)醫(yī)生就給你開(kāi)2000元的治療。

　　這一類(lèi)型的事例還很多，我對(duì)它作了個(gè)總結(jié)，就是不管中央在政策上規(guī)定得多么細(xì)，最終病人能獲得的實(shí)惠還是由醫(yī)生說(shuō)了算。有句話(huà)說(shuō)縣官不如現(xiàn)管，不管你設(shè)計(jì)誰(shuí)來(lái)管醫(yī)保的錢(qián)，但最終的現(xiàn)管必定是醫(yī)生！而對(duì)待醫(yī)生用限制的方法去管他是行不通的，唯一的方法是讓醫(yī)生樹(shù)立醫(yī)德，讓醫(yī)生樹(shù)醫(yī)德，就得讓醫(yī)生有獨(dú)立的人格，獨(dú)立地面對(duì)社會(huì)。醫(yī)生沒(méi)有獨(dú)立的人格，就會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，要么所有的醫(yī)生道德高尚，要么所有的醫(yī)生缺德?，F(xiàn)在社會(huì)普遍認(rèn)為醫(yī)風(fēng)太壞，就與我們不允許醫(yī)生獨(dú)立面對(duì)社會(huì)有關(guān)。

中國(guó)人缺少一種公共意識(shí)。社會(huì)福利原本是只能給那些需要幫助的人，但在中國(guó)，如果國(guó)家開(kāi)展了一項(xiàng)福利，那么不管他是否需要，他都會(huì)盡一切的力量，最大限度地為自己爭(zhēng)取。造成醫(yī)保資源分配不公。過(guò)去，有門(mén)路的人冰箱彩電都可以當(dāng)藥品報(bào)銷(xiāo)，沒(méi)門(mén)路的人，只能享受2片阿斯匹林的待遇，這樣的事我見(jiàn)得太多。

　　更重要的是這樣這就勢(shì)必造成公共福利資源永遠(yuǎn)不足的局面，可以說(shuō)過(guò)去醫(yī)保失敗就敗在這里，過(guò)去醫(yī)保是病人先到指定醫(yī)院就診，再由財(cái)政負(fù)責(zé)埋單。但后來(lái)這種制度最后為什么難以為繼？就我的經(jīng)歷所了解的一點(diǎn)情況就有，開(kāi)始時(shí)縣級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)醫(yī)保，后來(lái)縣財(cái)政承受不起了，分給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政，很快鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政承擔(dān)不起，于是就分到醫(yī)院包干，醫(yī)院更是承擔(dān)不起（沒(méi)法，院長(zhǎng)也管不了醫(yī)生，而且還要得罪很多大人物），最后呢，干脆分給每個(gè)人得了——公費(fèi)醫(yī)療變成了工資的一部分，完全不再是公費(fèi)醫(yī)療了！

　　還有個(gè)例子也值得仔細(xì)研究一下，就在現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療體制中個(gè)人帳戶(hù)的一部分，因?yàn)檫@部分參保人可以在零售藥店購(gòu)藥，很多參保人就拿它刷生活用品。醫(yī)保中個(gè)人帳戶(hù)的設(shè)置是失敗的制度。

　　現(xiàn)在都在爭(zhēng)論著“補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方”，從理論上講補(bǔ)那一方都行，但從現(xiàn)實(shí)來(lái)看，補(bǔ)那一方都不行。補(bǔ)“供方”就是把錢(qián)交錢(qián)衛(wèi)生部管理，補(bǔ)“需方”就是把錢(qián)總交給社保局管理，我們現(xiàn)要的是把錢(qián)交給能真心為老百姓辦事的人，誰(shuí)更貼老百姓的心，誰(shuí)管理這筆錢(qián)就更合適。然而，社保局和衛(wèi)生局同是政府機(jī)構(gòu)，本沒(méi)有什么區(qū)別，兩種管理方式至多就是個(gè)記帳方式的不同而已。鑒于中國(guó)各級(jí)政府的腐敗狀況，我想我們應(yīng)當(dāng)有一種繞開(kāi)政府部門(mén)的補(bǔ)貼方案。

　　現(xiàn)在我給出我的補(bǔ)貼方案：

　　1、首先給每個(gè)參保人發(fā)一張醫(yī)療證或卡，再由參保人員自由地選擇參保到哪一家醫(yī)院，到醫(yī)保局登記。醫(yī)院通過(guò)拉參保人（象拉保險(xiǎn)一樣），最后財(cái)政根據(jù)醫(yī)院獲得參保人員的數(shù)量給醫(yī)院拔款，比如某醫(yī)院拉得參保人員20萬(wàn)人，國(guó)家給每個(gè)人的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是每人每月10元，則該醫(yī)每月從財(cái)政獲得200萬(wàn)元經(jīng)費(fèi)。

　　2、參保人一旦參保到哪家醫(yī)院，則該醫(yī)院就負(fù)責(zé)當(dāng)期該參保人的診療，由國(guó)家統(tǒng)一制定自費(fèi)比例，自費(fèi)部分由病人出，非自費(fèi)部分由醫(yī)院出，也就是說(shuō)病人報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用是包給了醫(yī)院，自費(fèi)比例是累次降低的，如門(mén)診病人50元內(nèi)自費(fèi)100%，50—100元自費(fèi)70%，100—150元自費(fèi)50%……。而非自費(fèi)費(fèi)用由醫(yī)院出，支出多了醫(yī)院貼本，節(jié)余的歸醫(yī)院收入。

    從以上設(shè)計(jì)看，錢(qián)還是給到醫(yī)院去的，為什么要直接給醫(yī)院，而不通過(guò)社保局或衛(wèi)生局再給醫(yī)院，就是因?yàn)獒t(yī)生是最終的現(xiàn)管，雖然我們有理由擔(dān)心醫(yī)生的道德問(wèn)題，但既然我們繞不開(kāi)他，那就得信任他，把錢(qián)直接給他，責(zé)任就明確地直接在他。而不是將錢(qián)交給他的監(jiān)管部門(mén)，造就一個(gè)自上而下的長(zhǎng)長(zhǎng)的腐敗鏈，大大的腐敗網(wǎng)，你若追究起來(lái)人人都缺德，人人都沒(méi)責(zé)任。雖然老百姓沒(méi)得到一分錢(qián)，但他得到了一個(gè)投票權(quán)，如果你醫(yī)院對(duì)我不好，我馬上就可以走，不僅我走，搞火了我還到處宣傳把好多人拉走。當(dāng)然我不能就此斷定說(shuō)醫(yī)生從此一定會(huì)變乖。但是老百姓手中有法有權(quán)卻治不了醫(yī)生，中央就此也可以御責(zé)了?，F(xiàn)在都在討論說(shuō)中國(guó)人什么都想找政府，這是不好。我以為一個(gè)現(xiàn)代的政府他應(yīng)當(dāng)是“有限責(zé)任”的，所謂有限責(zé)任，就是說(shuō)政府不應(yīng)當(dāng)也不可能什么事都一包到底的。如果中央給了老百姓這樣權(quán)力，而看病難的問(wèn)題依舊，就該分析一下，是不是政府有其它的政策抵消了老百姓的權(quán)力，或者錢(qián)太少，選票的含金量不足需作調(diào)整。如果不是這些因素，我想政府就不應(yīng)當(dāng)再自找麻煩了。因?yàn)樗褪且环N“自然狀態(tài)”，你沒(méi)法改變它！

　　但是醫(yī)院不可能為病人承擔(dān)無(wú)限的責(zé)任，這樣一來(lái)醫(yī)院可能會(huì)虧本，尤其是醫(yī)院了解參保人的健康狀況，他們一定不會(huì)接受年老、病殘的人員參保。這樣我們?cè)俳o醫(yī)院設(shè)計(jì)一個(gè)社會(huì)保障機(jī)制。方法是：

　　3、醫(yī)院將其所得到的財(cái)政拔款（即上面舉例中的200萬(wàn)元那種）再按一定比例交給保險(xiǎn)公司，這個(gè)保險(xiǎn)公司應(yīng)是社會(huì)化或商業(yè)化的，總之不能是政府的一個(gè)部門(mén)。然后國(guó)家制定一個(gè)統(tǒng)一的由保險(xiǎn)公司承擔(dān)的病種，也就是說(shuō)，如果某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，或原來(lái)就已經(jīng)知道某人有某種病，而這種病被國(guó)家列入保險(xiǎn)公司承擔(dān)的范圍的，這時(shí)醫(yī)院需要做的事就是提供足夠的證據(jù)證明這個(gè)人符合國(guó)家的規(guī)定，當(dāng)然保險(xiǎn)公司也是專(zhuān)業(yè)的，他們完全能夠識(shí)別出這些證據(jù)是否真實(shí)，這個(gè)病人是否該他們承擔(dān)費(fèi)用。

　　作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，只要分配比例合理，保證他們有一定的利潤(rùn)，那么他們完全愿意接受這種業(yè)務(wù)。

　　我把保險(xiǎn)公司的位置作了個(gè)特別的安排，通過(guò)這樣的安排，醫(yī)保的錢(qián)又進(jìn)行了二第次分配，如果不這樣醫(yī)保的錢(qián)會(huì)分配得不合理的，因?yàn)闆](méi)有一個(gè)醫(yī)院可以那么全面地開(kāi)展所有的診療活動(dòng)，尤其是大病時(shí)病人也不可能只在一個(gè)醫(yī)院治療。通過(guò)保險(xiǎn)公司這一途徑，大病疑難病人就有機(jī)會(huì)在各醫(yī)院治療而且可以享受到醫(yī)保。而醫(yī)保的資金也不至于完全被一級(jí)醫(yī)院，全科綜合醫(yī)院全占，各種專(zhuān)科醫(yī)院，大醫(yī)院都可以獲得這筆錢(qián)。同時(shí)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也有保障。

　　作這樣的安排還有個(gè)好處，就是避免病人和保險(xiǎn)公司，和醫(yī)院進(jìn)行談判，病人和醫(yī)院之間是一個(gè)傻瓜合同，“我病了，你就得負(fù)責(zé)”。至于這個(gè)病人有什么特殊情況呀，全部交給醫(yī)院和保險(xiǎn)公司去談判好了，他們是公司對(duì)公司，專(zhuān)業(yè)對(duì)專(zhuān)業(yè)。

　　但保險(xiǎn)公司也不能承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，因?yàn)橛行┘膊≈委熎饋?lái)是無(wú)底的，所以保險(xiǎn)公司承擔(dān)的可以設(shè)置一個(gè)上限如每人最多5萬(wàn)元，超出5萬(wàn)元保險(xiǎn)公司可不再承擔(dān)。

　　那么超出5萬(wàn)元以上的費(fèi)用又怎么解決呢？這可以用“市場(chǎng)化的保險(xiǎn)方法解決”，也就是現(xiàn)在保險(xiǎn)公司正在做的業(yè)務(wù)，如每人每月交10元，大?。瓷鲜龀^(guò)5萬(wàn)元時(shí)）保險(xiǎn)公司可以支付5萬(wàn)元、10萬(wàn)元等。這方面商業(yè)保險(xiǎn)公司有成熟的經(jīng)驗(yàn)。

      三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展

      鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院是不能獨(dú)立地去拉保險(xiǎn)的，因?yàn)樗麄兊募夹g(shù)力量不足。但這不等于說(shuō)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生遼和社區(qū)醫(yī)院就會(huì)死掉，因?yàn)槟切┆?dú)立參與競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院需要為病人提供服務(wù)，同時(shí)他必須設(shè)法降低成本，這樣他才可能多得一些贏(yíng)余，而將自己的服務(wù)機(jī)構(gòu)延申到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，即擴(kuò)大了自己的影響，提高了競(jìng)爭(zhēng)能力力，又降低了費(fèi)用。顯然大醫(yī)院是愿意和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院聯(lián)營(yíng)的。一些小病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院治療，大一點(diǎn)的病可以在大醫(yī)院確診和治療一段時(shí)間，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院治療。這很符合醫(yī)療資源合理配置的要求。

     專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展，專(zhuān)科醫(yī)院的業(yè)務(wù)主要來(lái)自于保隊(duì)公司決定從其它醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的病人，除此外還可以考慮政府給予一定的專(zhuān)項(xiàng)資金的支持，重大科研成果、成功治療特殊病例獎(jiǎng)勵(lì)。還可以鼓勵(lì)社會(huì)捐助。